卒中康复脑出血诊疗6大要点汇总 - 先天性脑积水

TUhjnbcbe - 2021/2/19 5:01:00

脑卒中是全球范围内仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因，其中10%-15%是由脑出血（ICH）所致，其被分为原发性ICH和继发性ICH。原发性ICH占所有ICH的85%，其病因主要为高血压（60%）和脑淀粉样变（30%），继发性ICH病因包括外伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血转化以及物质滥用等。尽管近年来脑卒中的治疗水平已有很大进步，然而如何对脑出血患者进行优化治疗，包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等，仍是神经内科和外科医师面临的难题。近期发表于BritishJournalofAnaesthesia的一篇综述更新了脑出血治疗的最新进展，提倡优化脑出血患者的治疗，改善患者预后。一、病因1.原发性ICH的两大主要原因为高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜，出现淀粉样蛋白沉积，导致纤维素样坏死；2.高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑，而淀粉样变主要位于脑叶；3.ICH的临床表现根据部位和出血体积不同而不同；较大血肿（ml）可导致颅内压（ICP）的突然变化、压迫脑组织，导致死亡；4.其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等；小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癫痫；5.ICH临床风险分层评分见表1，ICH评分与死亡率显著相关，评分为6分时，死亡率可达%。

表1.脑出血评分

二、病理生理学

a.目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应；

b.首先是初次出血损伤，初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关；

c.30%的患者随后会出现血肿扩大，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能；

d.最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。

1.初次出血

1）针对这一阶段的治疗方法有限；外科手术清除血肿可能有助于降低ICP以及限制血肿和血肿周围水肿扩大；

2）与保守治疗相比，手术治疗总体获益；但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好，而那些表浅皮层出血（1cm）患者手术预后较好；

3）对于血肿体积较大（3cm）、症状持续恶化，或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术；

4）45%的ICH患者可能出现脑室出血（IVH），通常是继发于基底节或丘脑出血；无论是否出现脑水肿，IVH都是ICH患者预后较差的一个独立危险因素。

2.血肿扩大

1）血肿扩大通常发生在初次出血后24小时内，发生率高达30%；

2）血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物，以及出现“点征”（CTA持续性出血的标志物），见图1；

图1.ICH“点征”和血肿扩大。（A）CT显示脑出血体积约为18ml；（B）CTA显示出血动脉区大量“点征”；（C）发病后7小时CT显示血肿扩大至ml。

3）旨在减少血肿扩大的临床研究