专家解读
新近在《Stroke》杂志发表的《AHA/ASA自发性脑出血患者的管理指南》是时隔7年之后的更新版本，新指南用了较多篇幅融汇了有关自发性脑出血患者的综合治疗，涵盖了相关的重症医学治疗理念、多学科合作以及神经外科手术干预等新观念。
本次刊发的内容分为两部分，第一部分（5.3.1-5.3.3）主要针对综合治疗提出了全方面的指导建议。指南特别提出建议自发性脑出血患者的治疗团队应该是个多学科协作的团队。强调了在资源配置中神经外科参与的必要性，从改善预后、减少死亡率的角度，建议患者应该在有神经外科手术条件的医疗中心救治，或者转运到有神经外科的其他中心治疗。也特别提出了神经重症病房的专科治疗能够令患者预后显著获益。
同时对相关的感染、心脏疾病以及吞咽障碍等并发症提出了积极的诊疗建议和诊疗路径。并着重讨论了涉及脑出血患者合并血栓栓塞性疾病情况的管理，指南从循证医学的角度分析相关研究资料，提出部分已经明确的VTE和PE的预防治疗建议。
指南同时也客观指出了诊疗团队架构、医护人员培训以及涉及某些复杂重症脑出血患者时需要进一步深入研究的未解课题，指出了当前临床经常需要面对的矛盾两难问题，为未来集思广益的进行多学科、多中心研究做了方向性指引。
第二部分（5.3.4-5.3.6）内容主要针对护理管理、血糖管理及体温管理等提出指导建议并概述了当前相关的研究成果。指南强调了在脑出血的疾病超早期护理工作的重要性，动态的护理评估能够及时发现脑出血患者的病情变化，从而为医疗干预奠定基础工作。这同时也对神经专科护士的综合素质能力提出了更高的要求。无论从疾病应激的角度还是脑出血患者可能合并的糖尿病，监测血糖并且减少高血糖和低血糖的发生都和患者的预后息息相关。体温管理以及低温治疗一直也是临床争议的热点问题，本指南的两条关键性建议就是通过药物控制体温升高是合理的，但是治疗性低体温能否降低脑出血周围水肿尚不明确。
因此，针对这三个临床管理方面，指南也指出了未来研究的方向性课题，比如集束化护理管理对脑出血患者预后的影响，针对重症脑出血患者血糖管理的最佳目标范围是多少？发热、颅内压与预后之间的关系等等。
魏俊吉教授
中国医医院
中国医医院神经外科副主任
主任医师，教授，博士生研究生导师
中国神经外科重症管理协作组组长
中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员兼秘书
中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员
中国卒中学会重症脑血管疾病分会副主任委员
国家卫健委脑出血外科诊疗能力提升项目副理事长
国家卫健委脑卒中防委会出血性卒中外科专业委员会委员兼副秘书长
中华医学会神经外科学分会第七届青年委员会委员
中国医师协会循证医学分会委员
国家卫健委卫生应急处置指导专家
《中华医学杂志》编委会通讯编委
第五部分脑出血的内科与
神经重症治疗
5.3
住院患者的综合治疗
5.3.1住院患者医疗配置
概况临床上，对于伴有脑积水、脑室出血或幕下出血的脑出血患者，最好在具有神经外科和神经重症监护能力的机构进行治疗。预测此类病人是否需要进行神经外科血肿清除手术或其他相关外科治疗是一项挑战性工作，因此，对于不具备神经外科手术和神经重症监护能力的医疗机构，需要保证能获得相应神经外科专业的会诊支持，或者考虑将病人转运到有相应能力的机构。对于转运前就存在血流动力学不稳定、气道保护不足或气体交换不足的ICH患者，本指南建议启动适当的生命维持治疗。对于不需要生命维持治疗的患者，其初始治疗应当与患者预先指令信息（advancedirectiveinformation）和治疗目标一致。拒绝尝试复苏（DNAR）的患者意愿，并不意味着患者不接受急诊治疗（详见7.2节，有限生命维持治疗的决策）。如何确定脑出血患者从急诊科转运到其他治疗科室（如ICU）的最佳时机是个复杂的问题，与本机构急诊科重症病人的诊疗能力相关。根据出血的严重程度，住院治疗的合理科室可能是ICU（推荐可以提供全方位重症治疗和监测）或卒中单元（由国家或地区卒中组织认证的机构，能提供标准和全天候的专业卒中诊疗）。支持推荐的文献1.脑出血是一个复杂的临床疾病，已有研究证实，经过专业培训的多学科诊疗团队可以让患者获益。荟萃分析证实，专业的诊疗单元，如卒中单元（包含缺血性卒中和出血性卒中）是有益于患者的基础，多学科团队的诊疗效果受到脑出血不同临床具体情况的影响。与普通病房相比，康复团队以及熟练配合的专科护士参与的脑出血患者医疗团队，可以显著改善病人预后，降低死亡率[,]。2.建议在转运脑出血患者前启动凝血功能障碍逆转和血压控制的治疗，避免延误治疗[]。但是，如果临床评估患者需要优先考虑转运，则最好不要延迟转移。一项有关集束化治疗的研究显示，如将血压控制、纠正凝血障碍及与其他治疗措施一起实施，可以实现早期强化降压，但在逆转凝血障碍的时间上没有改善。同时，集束化治疗提高了患者30日的生存率，主要是由于逆转抗凝药和降低血压，可以减少DNAR的发生，更多的病人有机会进入ICU诊疗[]。3.判断脑室扩大是脑出血/脑室出血造成的，还是与出血不相关的疾病（如大脑萎缩）造成的，具有一定挑战性。对于脑出血造成的脑室扩大患者，需要接受脑室开放术，而其他情况则可能不需要。临床脑积水的定义是，由脑出血引起的急性脑积水，导致临床病情恶化，与患者预后不良有关[]。应当对出现临床脑积水的患者进行评估和治疗，选择适当时机行脑室外引流，必要时进行颅内压监测。对于无法提供相应支持水平的中心，建议转院以降低死亡率[2]。4.ICH患者的诊疗可能涉及多个临床领域的各种问题，这些问题可能会引发临床病情的急剧变化，需要多学科诊疗团队提供支持[,,]。在出血后12小时，神经功能功能下降的风险最高，而48小时后再发生病情恶化的情形并不常见[,]。准确且动态的神经系统查体，是识别病情变化的关键，也直接影响患者的诊疗过程。专业培训人员及时发现神经查体的改变，及时调整治疗方案，可以让脑出血患者获益[99,]。5.患者可能需要有创机械通气，以保证气道安全，进行充分的气体交换。对意识水平下降（如GCS评分≤8）或神经查体病情恶化的病人，适时进行有创机械通气支持是合理措施。即使患者的呼吸能够保证气体交换，神经系统损伤也可能会使患者的气道保护能力下降，常需要有创的呼吸支持。并非所有中心都有能力诊疗病情复杂或不稳定的患者。在转院之前要优先维持患者的血流动力学稳定和通畅气道，医院缺乏相应的设备和能力，应该毫不迟疑的快速转医院。没有随机对照研究的数据支持有关脑出血患者转运的建议。这些理念非疾病专属特点，但具备现实合理性，对需要转院的ICH患者来说，应该是最安全的流程。6.决策脑出血患者适宜的监测强度也具有挑战性[]。在某些情况下，轻中度的脑出血患者可以在卒中病房或过渡病房进行监测。一项纳入名自发性脑出血患者的前瞻性观察研究发现，针对入院后24小时内未昏迷、且不需要机械通气的患者，在卒中病房治疗较ICU病房能获得更好的功能预后，其OR为1.27[95%CI,1.09-1.46]。同时，与普通病房相比，ICU的死亡率更高，OR为2.11[95%CI,1.75-2.55][]。对于比较严重的病人（NIHSS评分10-25）进行亚组分析发现，虽然神经重症监护病房预后较差的病人（mRS3）比例更低（OR，0.45[95%CI，0.26–0.79]），但卒中病房与神经重症监护病房的死亡率没有差异。其他非随机的前瞻性研究发现在专科病房能降低死亡率、改善预后，特别是远期预后[,]。瑞典卒中登记队列（-）包含了例入院治疗的卒中患者，该前瞻性研究发现，与其他类型的病房相比，卒中单元治疗的脑出血病人3个月后存活更多，相对获益的风险比5.3.2急性并发症的预防和治疗
概况
在脑出血发病后最初几小时到数天内，医生和护士